Ιατρική αναγκαιότητα: Υποβολή επιτυχημένων προσφυγών

Με Martine Brousse

Μάθετε περισσότερα για το Martine στην ιστοσελίδα μας Ρωτήστε έναν Σύμβουλο

Όπως αναφέρθηκε σε ένα προηγούμενο άρθρο, η «ιατρική αναγκαιότητα» αναλαμβάνει διάφορες έννοιες, με βάση το ποιος το ισχυρίζεται.

Τελικά η τελευταία λέξη σχετικά με το αν μια υπηρεσία είναι ιατρικά απαραίτητη στηρίζεται στην ασφάλειά σας, στις οδηγίες της, στους όρους της πολιτικής σας για την υγεία και στην τεκμηρίωση που υποστηρίζει την αξίωσή σας.

Ακολουθούν μερικές συμβουλές που θα σας βοηθήσουν να κατακτήσετε αυτές τις δύσκολες εκκλήσεις.

1. Προσφυγή ιατρικής πρακτικής

Σε γενικές γραμμές, εσείς (και ο γιατρός σας) πρέπει να αποδείξετε ότι έχει ακολουθηθεί το κανονικό, καθιερωμένο επίπεδο φροντίδας. Με λίγα λόγια, σας έχει συνταγογραφηθεί η πιο ήπια, φθηνότερη, συνήθης πορεία θεραπείας και δεν λειτουργεί.

Ας υποθέσουμε ότι η συνταγή σας είναι επώνυμη και υπάρχουν διαθέσιμες εναλλακτικές λύσεις εκτός αγοράς. Είστε υπεύθυνοι για ένα υψηλότερο ή συνολικό μερίδιο του κόστους κατά την αγορά του. Η ιατρική αναγκαιότητα θα ήταν δικαιολογημένη εάν οι OTC ή γενικές εκδοχές είχαν δοκιμαστεί για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, με αποτέλεσμα να μην υπάρξουν βελτιώσεις, επιδείνωση της κατάστασης, σοβαρή παρενέργεια ή αντίθετη ένδειξη.

Όταν συνιστάται χειρουργική ή επεμβατική παρέμβαση, η απόδειξη της ιατρικής αναγκαιότητας απαιτεί εγγραφές που δείχνουν ότι προηγούμενες συντηρητικές, φαρμακευτικές ή μη επεμβατικές θεραπείες έχουν δοκιμαστεί και δεν είναι πλέον ή ποτέ δεν ήταν αποτελεσματικές.

2. Προσφυγή ασφαλιστικών οδηγιών

Αυτή η έκκληση θα είναι πιο δύσκολη για νίκη, αλλά δεν χαθεί όλη η ελπίδα. Επειδή οι όροι μιας σύμβασης είναι στο παιχνίδι, το περιθώριο ελιγμών είναι σφιχτό.

Η ιατρική αναγκαιότητα θα διαπιστωθεί αν έχουν χρησιμοποιηθεί συντηρητικά μέτρα και θα καταστούν αναποτελεσματικά για να προκαλέσουν ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας. Θα πρέπει να παρουσιάσετε λεπτομερείς εξηγήσεις σχετικά με τις αρνητικές επιπτώσεις στην καθημερινή σας ζωή, τις επαγγελματικές δραστηριότητες ή / και την ψυχική ή συναισθηματική σας κατάσταση, εάν δεν χορηγήθηκε η προβλεπόμενη θεραπεία.

Ας πούμε ότι έχετε έντονο πόνο στην πλάτη λόγω ενός παλαιού τραυματισμού. Η πολιτική σας δεν θα καλύπτει χειρουργική επέμβαση, καθώς η κατάστασή σας δεν είναι ούτε οξεία ούτε επικίνδυνη για τη ζωή σας. Θα καλύπτει τους τρόπους διαχείρισης του πόνου, τη φυσική θεραπεία και τις προμήθειες όπως το στήριγμα.

Η ανυπαρξία πιθανών κινδύνων (εθισμός σε χάπια πόνου), μειωμένη ποιότητα ζωής (απώλεια κινητικότητας), ανικανότητα να κάνετε τη δουλειά σας (δεν μπορείτε να καθίσετε ή να οδηγήσετε) ή να εμφανίσετε νέες σχετικές καταστάσεις (κατάθλιψη) θα έχουν πιθανότητες επιτυχίας. Τα ιατρικά αρχεία θα πρέπει να δείχνουν σαφώς ασυνήθιστες και σοβαρές περιστάσεις που να δικαιολογούν την προβλεπόμενη προσέγγιση.

3. Προσφυγή που βασίζεται στο FDA

Τώρα μπαίνουμε σε έναν κόσμο όπου η συνεργασία του γιατρού σας είναι απαραίτητη.

Εάν η θεραπεία σας έχει απαγορευτεί ως "εκτός έδρας" (δεν έχει εγκριθεί από το FDA) ή είναι ακατάλληλη για τη διάγνωσή σας, είναι απίθανο να κερδίσετε έφεση εκτός εάν παρουσιαστεί εξαιρετικά τεχνική κλινική τεκμηρίωση. Πολλές εξειδικευμένες πηγές στις Η.Π.Α. είναι διαθέσιμες μόνο σε γιατρούς και η αναζήτηση πληροφοριών υποστήριξης αλλού θα ελέγξει τις ερευνητικές και γλωσσικές δεξιότητές σας.

Εάν μια συνταγογραφούμενη θεραπεία έχει αποδεδειγμένη και αποτελεσματική χρήση εκτός χρήσης της ετικέτας στο εξωτερικό, στις δοκιμές ναρκωτικών των Η.Π.Α. (τουλάχιστον στο στάδιο ΙΙ) ή στο πλαίσιο μελετών που έχουν αξιολογηθεί από ομοτίμους, ενδέχεται να εξεταστεί. Εάν η βιβλιογραφία που υποστηρίζει την απόφαση του γιατρού έχει δημοσιευθεί σε ιατρικά περιοδικά, μπορεί να εντοπιστεί από αξιόπιστες πηγές ή να αναφέρεται στην περίληψη των φαρμάκων NCCN (η «βίβλος των φαρμάκων»), η ασφάλειά σας μπορεί να είναι πεπεισμένη να την καλύψει.

Ο γιατρός σας πρέπει να έχει την αιτιολόγηση και να είναι έτοιμος να παραδώσει λεπτομέρειες, άρθρα και ερευνητικά έγγραφα. Ο συλλογισμός του, υποστηριζόμενος από γεγονότα, πρέπει να αναλυθεί εκτενώς στα ιατρικά αρχεία, καθώς είναι εκτός των καθιερωμένων και τυποποιημένων οδηγιών. Εάν όχι, ρωτήστε τον εαυτό σας: Σε ποιους ιατρικούς λόγους ήταν η συνταγογραφούμενη θεραπεία;

Αυτός ο τύπος προσφυγής ασκείται σπάνια από τους ασθενείς, λόγω του πολύπλοκου χαρακτήρα των αποδεικτικών στοιχείων και της περιορισμένης πρόσβασης στους πόρους.

Συμπερασματικά

Τα αρχεία από άλλους γιατρούς, η αποδεδειγμένη επίδραση, οι λεπτομερείς θεραπείες του παρελθόντος και τα αποτελέσματά τους πρέπει να βρίσκονται στο αρχείο στο γράφημά σας. Ο κανόνας της Medicare για πληρωμή είναι "Εάν δεν υπάρχει στα ιατρικά αρχεία, δεν συνέβη". Κάθε άλλος πάροχος ασφάλισης ακολουθεί αυτόν τον συλλογισμό. Εκτός εάν το μέλος του ιατρικού επαγγέλματος το έχει επισημάνει ή αν δεν έχετε γραπτή απόδειξη, το ισχυρισμό αυτό σημαίνει ελάχιστα. Θα γίνονταν παλιές εξηγήσεις των οφελών, όπως και ένα ιστορικό εκτύπωσης από ένα φαρμακείο. Μια επιστολή από κάποιον στο γραφείο ή μια επιστολή που δεν έχει υπογράψει ο γιατρός δεν έχει αξία.

Θυμηθείτε: Η άσκηση προσφυγής απαιτεί δύο πράγματα. Πρέπει να δηλώσετε ακριβώς γιατί μια αξίωση πρέπει να επανεπεξεργαστεί ή να ακυρωθεί μια άρνηση, και πρέπει να αποδείξετε το σημείο σας με τόση σχετική και νόμιμη τεκμηρίωση όπως μπορείτε να πάρετε.