Ασφαλιστική προσφυγή εξαρτάται από την έννοια του «ιατρικά αναγκαίου»

Από τον Martine G. Brousse

Μάθετε περισσότερα για το Martine στην ιστοσελίδα μας Ρωτήστε έναν Σύμβουλο

Στον τομέα των ασφαλιστικών αρνήσεων, λίγοι είναι πιο απογοητευτικοί από αυτούς που εκδίδονται για «έλλειψη ιατρικής αναγκαιότητας». Εάν ο γιατρός σας έχει συνταγογραφήσει μια θεραπεία ή μια διαδικασία, πρέπει να είναι ιατρικά αναγκαία, σωστά;

Εξαρτάται. Το "ιατρικά αναγκαίο" έχει διαφορετικές έννοιες. Η κατανόηση του τι ισχύει για την περίπτωσή σας καθορίζει τις επιλογές προσφυγής σας.

1. Τυπική ιατρική πρακτική

Ο συνηθέστερος ορισμός του "ιατρικά αναγκαίου" είναι ότι "η υπηρεσία / διαδικασία / θεραπεία αναμένεται ευλόγως να αποτρέψει την εμφάνιση μιας πάθησης, να μειώσει ή να μετριάσει τις επιπτώσεις μιας ασθένειας ή πάθησης ή να βοηθήσει ένα άτομο να αποκτήσει ή να διατηρήσει τη μέγιστη λειτουργική του ικανότητα."

Από την άποψη της ασφάλισης, ο πιο οικονομικός, λιγότερο επεμβατικός και πιο αποτελεσματικός τρόπος επίτευξης αυτού του αποτελέσματος είναι η προτιμώμενη επιλογή.

Ας υποθέσουμε ότι η συνταγή σας είναι εμπορικό σήμα, αλλά είναι διαθέσιμες οι εξωχρηματιστηριακές ή γενικές εναλλακτικές λύσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ιατρική αναγκαιότητα για το ακριβότερο φάρμακο δεν θα ήταν δικαιολογημένη.

Όταν συνιστάται χειρουργική ή επεμβατική παρέμβαση, ιατρική αναγκαιότητα σημαίνει ότι δεν υποδεικνύονται άλλες φαρμακευτικές, πιο συντηρητικές ή μη επεμβατικές θεραπείες.

2. Το ασφαλιστήριο συμβόλαιό σας

Η επίσκεψη στον δικτυακό σας τόπο ασφάλισης μπορεί να είναι διαφωτιστική. Η κάλυψη της ίδιας διαδικασίας ή φαρμάκου μπορεί να ποικίλλει από τον ασφαλιστή έως τον ασφαλιστή. Συνιστάται πάντα να επιβεβαιώνετε ότι μια υπηρεσία ή ιατρική συνταγή καλύπτεται από την πολιτική σας για να αποφύγετε τις δαπανηρές εκπλήξεις.

Περιορισμοί συχνά εντοπίζονται σε διαδικασίες που έχουν φθηνότερες ή λιγότερο ριζικές εναλλακτικές λύσεις ή εκείνες που θεωρούνται «εκλεγμένες». Εάν ο ασφαλιστής μπορεί να υποστηρίξει ότι η ζωή ή η ευημερία του ασθενούς δεν βρίσκεται σε άμεσο κίνδυνο ή ότι η κατάσταση μπορεί να αντιμετωπιστεί μέσω ενός συντηρητική προσέγγιση, η ιατρική αναγκαιότητα για πιο δραστικά μέτρα απορρίπτεται συχνά.

Πάρτε αντικατάσταση γόνατος, για παράδειγμα: Ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει άμεση χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης, αλλά ο ασφαλιστής σας μπορεί να χρειαστεί φυσική θεραπεία και φαρμακευτική αντιμετώπιση πόνου μέχρι η κατάσταση να γίνει πιο σοβαρή ή να συνεχιστεί για κάποιο χρονικό διάστημα χωρίς βελτίωση.

3. Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων

Εάν ένα φάρμακο ή μια θεραπεία δεν έχει εγκριθεί από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων για χρήση ή δεν ενδείκνυται για τη συγκεκριμένη διάγνωσή σας (μια χρήση γνωστή ως «off-label»), δεν είναι ιατρικά απαραίτητη - εκτός εάν ισχύουν αποδεκτές εξαιρέσεις.

Το πιο σημαντικό κριτήριο για ένα φάρμακο είναι η καταχώριση στο NCCN Drugs and Biologics Compendium, η «Βίβλος των φαρμάκων». Εάν εκδοθεί εκτός χρήσης επισήμανση, η ασφάλειά σας μπορεί να συμφωνήσει να την καλύψει. Παρόλο που η χρήση που δεν έχει εγκριθεί από την FDA δεν έχει εγκριθεί από την FDA, η καταχώρησή της στην περίληψη υποδεικνύει ότι έχει γίνει αποδεκτή χρήση εντός της ιατρικής κοινότητας.

4. Ο γιατρός

Με βάση την επαγγελματική εμπειρία, ο θεράπων ιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει ισχυρότερη συνταγή από την έκδοση χωρίς ιατρική συνταγή, παρακάμπτοντας το πρότυπο πρωτόκολλο. Μπορεί επίσης να αγνοήσει μια πιο μακροπρόθεσμη προσέγγιση για μια ταχύτερη αλλά πιο δραστική λύση με βάση ιατρικά και άλλα κριτήρια.

5. Οι προτιμήσεις σας

Ως διαχειριστής χρέωσης, έχω δει το μερίδιό μου στις περιπτώσεις όπου η ευκολία και οι προσωπικές προτιμήσεις ήταν η βάση για να ζητήσετε μια συγκεκριμένη συνταγή ή θεραπεία.

Μια νεαρή μητέρα που επιλέγει να υποβληθεί σε πιο ήπια αλλά μακρύτερη μορφή χημειοθεραπείας, όταν ο κανόνας είναι λιγότερο δαπανηρή, συντομότερη αλλά εξουθενωτική θεραπεία μπορεί να δικαιολογηθεί, αλλά οι αιτήσεις που βασίζονται σε διαφημίσεις μάρκετινγκ, συμβουλές από φίλους και μέλη της οικογένειας ή αδιάκριτη έρευνα στο Διαδίκτυο δεν θα είναι.

Οι ιατρικοί πάροχοι ενδέχεται να μπουν στον πειρασμό να συνταγογραφήσουν ένα συγκεκριμένο φάρμακο ή να παραγγείλουν μια δοκιμή ή σάρωση για να ευχαριστήσουν (και να διατηρήσουν) τον ασθενή τους. Στηριζόμενες σε μη επαληθευμένες δηλώσεις του ασθενούς, μπορεί να οδηγηθούν σε συμβουλές για σοβαρές παρεμβάσεις όταν δεν είναι πραγματικά υποδειχθεί.

Δεν υποστηρίζεται από τον ήχο, τα κατάλληλα ιατρικά αρχεία, θα είναι δύσκολο να αποδειχθεί ιατρική αναγκαιότητα σε τέτοιες περιπτώσεις.

Ανάλογα με την άποψη, η ιατρική αναγκαιότητα έχει πολλές μορφές. Συνήθως ακολουθεί τα καθιερωμένα πρωτόκολλα. Όταν η ασφάλειά σας εκδίδει άρνηση, το κάνει με βάση συγκεκριμένους λόγους, συμπεριλαμβανομένων δημοσιευμένων πολιτικών, κατευθυντήριων γραμμών του FDA ή συνήθων ιατρικών πρακτικών. Άλλες έγκυρες εξηγήσεις περιλαμβάνουν την έλλειψη ιατρικών φακέλων, την ανεπαρκή αιτιολόγηση ή την έλλειψη εξουσιοδότησης.

Μέχρις ότου ο ασφαλιστής λάβει αποδεικτικά στοιχεία που υποστηρίζουν την ανάγκη για μια ασυνήθιστη υπηρεσία στη συγκεκριμένη περίπτωσή σας, αναμένεται ότι μια αλλαγή απόφασης μπορεί να είναι μια χαμένη αιτία.