Copay vs. Coinsurance: Οι διαφορές και γιατί έχουν σημασία

Η ασφάλιση υγείας είναι σε αντίθεση με οποιαδήποτε άλλη ασφάλιση αγοράζετε: Ακόμη και μετά την πληρωμή ασφαλίστρων, υπάρχουν περίπλοκα, συνεχή έξοδα.

Αν έχετε ασφάλιση ζωής, πληρώνετε τα ασφάλιστρά σας και ο δικαιούχος σας λαμβάνει την πληρωμή. Με την ασφάλιση αυτοκινήτων, πληρώνετε τα ασφάλιστρα και μερικές φορές μια έκπτωση για επισκευές μετά από ένα ατύχημα, τότε η ασφάλιση πληρώνει για τα υπόλοιπα.

Αλλά με την ασφάλιση υγείας, πληρώνετε ασφάλιστρα, μια έκπτωση, και στη συνέχεια, τις περισσότερες φορές συνεχίζετε να πληρώνετε κάθε φορά που πηγαίνετε στο γιατρό, φαρμακοποιό ή νοσοκομείο. Και όταν πρόκειται για την υγεία σας, δεν είναι θέμα εάν θα χρειαστείτε αυτή την ασφάλεια - είναι θέμα πότε. Εάν αρρωστήσετε ή τραυματιστείτε και δεν γνωρίζετε πώς λειτουργεί η ασφάλιση υγείας, θα μπορούσατε να γίνετε ένα από τα εκατομμύρια κάθε χρόνο, τα οποία δεν μπορούν να γίνουν αντιληπτά από υψηλά έξοδα ιατρικής περίθαλψης.

Είναι σημαντικό να κατανοήσετε τα βασικά στοιχεία της ασφάλισης υγείας, ώστε να μπορείτε να κάνετε τις σωστές οικονομικές αποφάσεις για την οικογένειά σας πριν να χρειάζεστε φροντίδα. Με αυτόν τον τρόπο, μπορείτε να εστιάσετε περισσότερο στην επούλωση όταν έρθει η ώρα. Εδώ είναι το αστάρι μας για το πώς λειτουργεί το κόστος της ασφάλισης υγείας.

Ορισμοί κατανομής κόστους

Πριν καταλάβετε πώς συνεργάζονται όλα, ας σκεφτούμε τους όρους κατανομής κόστους που ισχύουν ειδικά για την ασφάλιση υγείας.

Ασφάλιστρο: Μια μηνιαία πληρωμή που κάνετε για να έχετε ασφάλιση υγείας. Όπως μια ιδιότητα μέλους στο γυμναστήριο, πληρώνετε το ασφάλιστρο κάθε μήνα, ακόμη και αν δεν το χρησιμοποιείτε, ή χάνετε κάλυψη. Εάν είστε αρκετά τυχεροί για να έχετε ασφαλιστική κάλυψη από τον εργοδότη, η εταιρεία αναλαμβάνει το σύνολο ή μέρος της πριμοδότησης.

Copay: Το copay σας είναι ένα προκαθορισμένο επιτόκιο που πληρώνετε για υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης κατά τη στιγμή της περίθαλψης. Για παράδειγμα, μπορεί να έχετε copay $ 25 κάθε φορά που βλέπετε τον θεράποντα ιατρό σας, ένα copay $ 10 για κάθε μηνιαίο φάρμακο και ένα copay $ 250 για επίσκεψη έκτακτης ανάγκης.

Αφαιρέσιμος: Η έκπτωση είναι πόσο πληρώνετε πριν αρχίσει η ασφάλιση υγείας σας να καλύψει μεγαλύτερο μέρος των λογαριασμών σας. Σε γενικές γραμμές, αν έχετε δικαίωμα έκπτωσης 1.000 $, πρέπει να πληρώσετε 1.000 δολάρια για τη δική σας περίθαλψη εκτός τσέπης πριν ο ασφαλιστής σας αρχίσει να καλύπτει μεγαλύτερο μέρος του κόστους. Η εκπεστέα επαναφέρει ετησίως.

Συνεργασία: Η συνασφάλιση είναι ένα ποσοστό ιατρικής επιβάρυνσης που πληρώνετε, με τα υπόλοιπα να πληρώνονται από το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας σας, μετά την εκπλήρωσή σας. Για παράδειγμα, αν έχετε 20% coinsurance, πληρώνετε 20% από κάθε ιατρικό λογαριασμό και η ασφάλιση υγείας σας καλύπτει το 80%.

Έξω από τσέπη: Το περισσότερο που θα χρειαστεί να πληρώσετε σε ένα χρόνο, εκτός τσέπης, για την υγειονομική περίθαλψη πριν την ασφάλειά σας καλύψει το 100% του λογαριασμού. Στα σχέδια για τα οικονομικά προσιτά που πωλούνται σε αγορές, τα όρια 2016 είναι $ 6.850 για ένα άτομο και $ 13.700 για μια οικογένεια, αλλά η δική σας μπορεί να είναι διαφορετική εάν έχετε μια πολιτική που υποστηρίζεται από εργοδότες.

Πώς λειτουργεί όλα μαζί

Οι ασφαλιστικές συμβάσεις υγείας προσφέρονται σε μια ευρεία ποικιλία επιλογών επιμερισμού του κόστους. Ενώ κάποιες πολιτικές έχουν χαμηλά ασφάλιστρα και υψηλά ποσά έκπτωσης και ανώτατα όρια εκτός τσέπης, άλλα είναι ακριβώς το αντίθετο με υψηλά μηνιαία ποσοστά και χαμηλότερα αδύνατα ποσά και όρια εκτός τσέπης. Αν ψωνίζετε για ασφάλιση υγείας, θα πρέπει να αποφασίσετε μεταξύ των προγραμμάτων HMO, PPO, POS και άλλων τύπων.

Σε γενικές γραμμές, λειτουργεί έτσι: Καταβάλλετε ένα μηνιαίο ασφάλιστρο μόνο για να έχετε ασφάλιση υγείας. Όταν πηγαίνετε στο γιατρό ή το νοσοκομείο, πληρώνετε είτε το πλήρες κόστος για τις υπηρεσίες, είτε τις αποζημιώσεις όπως περιγράφονται στην πολιτική σας. Μόλις το συνολικό ποσό που πληρώνετε για υπηρεσίες, εξαιρουμένων των copays, προσθέτει το ποσό που σας εκπέμπει σε ένα χρόνο, ο ασφαλιστής σας αρχίζει να πληρώνει μεγαλύτερο μέρος των ιατρικών λογαριασμών σας, συνήθως 60% έως 90%. Το υπόλοιπο ποσοστό που πληρώνετε ονομάζεται συνασφάλιση.

Θα συνεχίσετε να πληρώνετε copays ή coinsurance μέχρι να φτάσετε το μέγιστο του τσέπη σας για την πολιτική σας. Εκείνη την εποχή, ο ασφαλιστής σας θα αρχίσει να πληρώνει το 100% των ιατρικών λογαριασμών σας μέχρι να τελειώσει το έτος πολιτικής ή να αλλάξετε ασφαλιστικά προγράμματα, όποιο από τα δύο είναι πρώτο.

Αλλά υπάρχει μόνο μία προειδοποίηση: Έτσι λειτουργεί μόνο αν επιλέγετε πάντα τους κατάλληλους γιατρούς, κλινικές και νοσοκομεία - εκείνους που βρίσκονται στο δίκτυο παροχέα του σχεδίου υγείας σας. Εάν χρησιμοποιείτε έναν γιατρό εκτός δικτύου, μπορείτε να βρίσκεστε στο γάντζο για ολόκληρο το λογαριασμό, ανάλογα με το είδος της πολιτικής που έχετε. Αυτό μας φέρνει σε τρεις νέους, σχετικούς ορισμούς που πρέπει να καταλάβετε:

Δίκτυο: Η ομάδα των γιατρών και των παρόχων που συμφωνούν να αποδεχτούν την ασφάλιση υγείας σας. Οι ασφαλιστές της υγείας προβαίνουν σε διαπραγμάτευση και μειώνουν τις τιμές για τη φροντίδα με ορισμένους γιατρούς, νοσοκομεία και κλινικές, οι οποίες είναι γενικά χαμηλότερες από τις τιμές των μετρητών.

Εκτός δικτύου: Αυτό αναφέρεται σε έναν πάροχο με τον οποίο το ασφαλιστικό σας σχέδιο δεν έχει διαπραγματευτεί μειωμένο επιτόκιο. Αν φροντίζετε από κάποιον εκτός δικτύου παροχέα, ίσως χρειαστεί να πληρώσετε ολόκληρο τον λογαριασμό σας μόνο ή μόνο ένα μέρος. Το τμήμα των εξόδων εκτός δικτύου θα πρέπει να αναγράφεται στην περίληψη της ασφαλιστικής σας πολιτικής.

Στο δίκτυο: Ένας πάροχος που έχει συμφωνήσει να συνεργαστεί με το ασφαλιστικό σας σχέδιο και έχει διαπραγματευτεί χαμηλότερα ποσοστά πληρωμής. Όταν πηγαίνετε στο δίκτυο, οι λογαριασμοί σας θα είναι συνήθως φθηνότεροι από ό, τι εάν βγείτε έξω από το δίκτυο και αυτό που πληρώνετε θα μετράει για το μέγιστο ποσό που μπορείτε να αφαιρέσετε και για το τσέπη σας.

Υπολογισμός του κόστους

Για να δείξουμε με ένα παράδειγμα, ας χρησιμοποιήσουμε ένα άτομο - εμείς θα το ονομάσουμε σύνεση - για να εξηγήσουμε τα βασικά της κάλυψης υγείας.Το κόστος σας θα είναι διαφορετικό βάσει της πολιτικής σας, οπότε θα θέλετε να κάνετε τους υπολογισμούς σας κάθε χρόνο όταν αντιμετωπίζετε ιατρικό κόστος.

Τα βασικά: Η σύνεση είναι ενιαία και έχει ετήσια έκπτωση 1.200 δολαρίων. Το σχέδιό της ασφάλισης έχει επίσης copays, τα οποία δεν υπολογίζονται για την έκπτωση της. Αφού συναντήσει την εκπεστέα, ο ασφαλιστής της πληρώνει το 80% των ιατρικών λογαριασμών της, αφήνοντας την Prudence με τις συντηρητικές πληρωμές ύψους 20%.

Το σενάριο: Η σύνεση εισέρχεται για μια ετήσια εξέταση και κάποια συνηθισμένη εργασία στο αίμα. Επειδή πηγαίνει σε πάροχο δικτύου, αυτή είναι μια επίσκεψη δωρεάν προληπτικής φροντίδας. Ωστόσο, με βάση τη φυσική της, ο γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας σκέφτεται ότι η σύνεση θα πρέπει να δει έναν νευρολόγο και ο νευρολόγος προτείνει μια μαγνητική τομογραφία.

Το Copays για έναν ειδικό στο δίκτυο για το σχέδιό της είναι $ 50, το οποίο πρέπει να πληρώσει, ενώ ο ασφαλιστής της θα καλύψει το υπόλοιπο της αμοιβής του νευρολόγου. Ο λιγότερο δαπανηρός πάροχος MRI στην περιοχή της είναι στο δίκτυο του ασφαλιστή της και θα χρεώσει 1.000 δολάρια για τη μαγνητική τομογραφία, συμπεριλαμβανομένων των αμοιβών ακτινολόγου για την ερμηνεία της ανίχνευσης.

Οι ανιχνεύσεις απεικόνισης όπως αυτή είναι "υπόκεινται σε έκπτωση" σύμφωνα με την πολιτική της Prudence, οπότε πρέπει να πληρώσει για τον εαυτό της, ή εκτός τσέπης, επειδή δεν έχει πληρώσει ακόμα την έκπτωση της. Επομένως, ο ασφαλιστής της δεν θα πληρώσει τίποτα για την εγκατάσταση MRI.

• Συνολικά έξοδα εκτός τσέπης: 50 δολάρια για τον αντίγραφο νευρολόγου + 1.000 δολάρια για τη σάρωση = 1.050 δολάρια.

Για την ανακούφισή της, η εξέταση της μαγνητικής τομογραφίας της Prudence επανέρχεται κανονικά. Αργότερα μέσα στο χρόνο, πέφτει ενώ πεζοπορεί και τραυματίζει τον καρπό της. Η σύνεση γνωρίζει ποιες εγκαταστάσεις έκτακτης ανάγκης βρίσκονται στο δίκτυο παροχέα της, οπότε κατευθύνεται σε μια αίθουσα έκτακτης ανάγκης εντός δικτύου, για την οποία έχει ένα copay αξίας $ 100. Ο συνολικός λογαριασμός για την αίθουσα έκτακτης ανάγκης μετά το copay έρχεται στα 3.400 δολάρια.

Η σύνεση έχει πληρώσει μόνο 1.000 δολάρια από τα $ 1.200 έκπτωσή της μέχρι στιγμής, οπότε χρωστάει 200 ​​δολάρια από το νομοσχέδιο ER τώρα. Πρέπει να το πληρώσει μαζί με το copay $ 100 που έχει ήδη καταβάλει, μετά από το οποίο ο ασφαλιστής της πληρώνει ένα μέρος του συνολικού λογαριασμού ER. Αφού πληρώσει τα 200 δολάρια, ο λογαριασμός ER θα είναι $ 3.200. Από αυτό, το πρόγραμμά της για την υγεία θα πληρώσει τότε 80%, ή $ 2.560, αφήνοντας το Prudence με το υπόλοιπο 20% ή $ 640.

• Συνολικά έξοδα εκτός τσέπης: $ 100 για το ER copay + $ 200 για υπόλοιπο έκπτωσης + 20% του εναπομείναντος λογαριασμού ER ($ 640) = $ 940.

Η σύνεση έχει πληρώσει τώρα $ 1.990 για τις ιατρικές δαπάνες της φέτος, χωρίς να συμπεριλαμβάνει ασφάλιστρα. Αν τραυματιστεί ξανά ή αρρωστήσει, θα πρέπει να πληρώσει το 20% των ιατρικών λογαριασμών της μέχρι να φτάσει στο μέγιστο της τσέπης στο σχέδιό της.

Παρόλο που τα μαθηματικά μπορεί να φαίνονται τρομακτικά, κατανοώντας τον τρόπο με τον οποίο η ασφάλιση υγείας σας μπορεί να σας εξοικονομήσει χρήματα και θλίψη κάτω από το δρόμο - ίσως σε μια εποχή που θα το χρειαστείτε περισσότερο.

Αυτή η σελίδα ενημερώθηκε στις 16 Σεπτεμβρίου 2016.

Ο Lacie Glover είναι συγγραφέας του προσωπικού στο Investmentmatome, ένας προσωπικός δικτυακός τόπος χρηματοδότησης. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.