3 πράγματα που πρέπει να ξέρετε για το Medicare Advantage

Από τον Martine G. Brousse

Μάθετε περισσότερα για το Martine στην ιστοσελίδα μας Ρωτήστε έναν Σύμβουλο

Στην αρχή ήταν το Medicare. Το Original Medicare (OM) αποτελείται από το μέρος Α (νοσοκομείο, νοσηλευτική, νοσοκομείο) και το μέρος Β (ιατρική περίθαλψη, εργαστήρια, δοκιμές και ανθεκτικό ιατρικό εξοπλισμό). Το μέρος Δ (συνταγές) διατίθεται μέσω εμπορικών ασφαλίσεων.

Κάτω από την OM, η συμμετοχή του ασθενούς είναι ελάχιστη. Οι πάροχοι ιατρικών υπηρεσιών παρέχουν υπηρεσίες, χρεώσουν και πληρώνονται εντός 14 ημερών, ένα τέλειο παράδειγμα της διαδικασίας "Fee for Service" (FFS) τόσο πολύ στις ειδήσεις τον τελευταίο καιρό. Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση διαχειρίζεται αυτό το σχέδιο ενιαίας πληρωμής.

Το Medicare Advantage, που ονομάζεται επίσης Μέρος Γ, εισήχθη πριν από μερικά χρόνια για να ενθαρρύνει τον ανταγωνισμό και να μειώσει το κόστος. Οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες διαχειρίζονται αυτές τις διαφορετικές πολιτικές.

Τα ιατρικά γραφεία συχνά βρίσκουν ότι οι ανώτεροι ασθενείς παραπληροφορούν την κάλυψη του Medicare Advantage. Η έλλειψη βασικής κατανόησης μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερήσεις θεραπείας, υψηλότερο κόστος και αυξημένο άγχος. Η κατανόηση τριών βασικών σημείων θα σας βοηθήσει να πάρετε την κατάλληλη και άμεση φροντίδα και να αποφύγετε κακές εκπλήξεις.

1. Το Medicare Advantage δεν είναι Medicare (για ιατρικούς παρόχους)

Ποτέ μην υποθέσετε ή ενημερώσετε το γιατρό σας ότι έχετε "Medicare" πριν ελέγξετε το σχέδιό σας.

Αφού εγγραφείτε σε ένα σχέδιο Medicare Advantage (MA), μετατρέπετε τα οφέλη του Original Medicare σε μια ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία, η οποία με τη σειρά της παρέχει κάλυψη, διαχειρίζεται το σχέδιό σας και πληρώνει τις απαιτήσεις σας. Δεν έχετε πλέον "Medicare" αλλά το ισοδύναμο μιας εμπορικής πολιτικής, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές και τους περιορισμούς της.

Ρωτήστε οποιοδήποτε γραφείο εάν αποδέχονται το "Medicare" - ίσως η απάντηση να είναι "ναι". Ρωτήστε για το "Medicare Advantage" - το "όχι" είναι πιο πιθανό.

Γιατί; Λιγότεροι πάροχοι κατέχουν συμβάσεις ΜΑ, λόγω της αντιλαμβανόμενης ανικανότητας για έγκαιρες ή αξιοπρεπείς πληρωμές και λόγω πολύπλοκων εγγράφων και περιορισμών. Τα σχέδια του HMO μπορούν να είναι ιδιαίτερα επαχθή και περιοριστικά.

Σύμφωνα με σχέδιο ΜΑ, το "Medicare" που διαχειρίζεται η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δεν πληρώνει πλέον τους ισχυρισμούς σας. Αφήστε το προσωπικό να γνωρίζει πριν από ένα ραντεβού και να χρησιμοποιήσει μόνο την κάρτα που εκδίδεται από τον ιδιωτικό ασφαλιστή.

2. Οι όροι κάλυψης ποικίλλουν

Τα σχέδια Medicare Advantage (MA) δεν βασίζονται στο ίδιο εύκολο πρωτόκολλο που χρησιμοποιείται από το Original Medicare ("service fee, pay-as-you-long-as-you-followed-basic-and-well- OM). Πρέπει να προσφέρουν την ίδια κάλυψη (επισκέψεις σε γιατρό, υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών, υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, προληπτικές υπηρεσίες, δοκιμές και εργαστήρια, ψυχική υγεία, κάποια σωματική θεραπεία, περιορισμένη φροντίδα στο σπίτι ή στο νοσοκομείο, hospice, μερικές προμήθειες και θεραπείες για ναρκωτικά / αλκοόλ). μπορεί να προσφέρει πρόσθετες υπηρεσίες (όραση, οδοντιατρική, ακρόαση, μέρος Δ).

Υπάρχουν 2 βασικά σχέδια MA: HMO και μη HMO.

HMO:

Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν αποκλειστικά υπηρεσίες μέσω του δικτύου HMO. Είναι εγγεγραμμένοι σε συγκεκριμένο IPA (Medical Group) με βάση την περιοχή διαμονής τους και ανατίθενται σε έναν PCP (Primary Care Physician) ο οποίος επιβλέπει τη γενική φροντίδα τους, τους παραπέμπει σε ειδικούς και εκδίδει υποχρεωτικές άδειες για υπηρεσίες. Η επιλογή μειώνεται, όπως και η πρόσβαση σε ειδικούς.

Το μέρος Δ πρέπει να αγοραστεί από το ίδιο HMO.

Μη-HMO (ονομάζεται επίσης FFS ή PPO):

Αυτός ο τύπος σχεδίου, μια εσφαλμένη ονομασία, φαίνεται να δείχνει ότι οι περιορισμοί που επιβάλλονται από ένα σχέδιο HMO δεν ισχύουν. Ωστόσο, η τελική σας ευθύνη μπορεί να αυξηθεί εάν ο γιατρός σας δεν έχει συμβληθεί.

Επειδή ένας γιατρός βρίσκεται στο δίκτυο PPO δεν σημαίνει ότι μπορεί να δεχτεί ασθενείς με ΜΑ. Τα σχέδια PPO είναι εξ ορισμού εμπορικά, επομένως πρέπει να είστε προσεκτικοί όταν χρησιμοποιείτε τον όρο "PPO" ή "FFS" στο πλαίσιο του Medicare.

Το Σχέδιο Δ μπορεί να αγοραστεί από έναν ξεχωριστό ασφαλιστή εκτός του HMO.

3. Πιθανό (υψηλότερο) μερίδιο του κόστους

Πολλοί ασθενείς μεταβαίνουν σε μια πολιτική ΜΑ, μόνο για να ανακαλύψουν ότι δεν μπορούν πλέον να δουν το γιατρό τους ή να έχουν απρόσμενες δαπάνες.

Ενώ οι εκπτώσεις με συνταγή, η έλλειψη του standard 20% Medicare copay και ο περιορισμός του ετήσιου μεριδίου του κόστους θα μπορούσαν να είναι μεγάλοι λόγοι για να επιλέξουν ένα σχέδιο MA, οι πολιτικές μπορεί να έχουν copays, deductibles και έξω από το κόστος τσέπης υψηλότερο από το OM.

Παρόλο που η OM προσφέρει μια ενιαία πολιτική, τα σχέδια Medicare Advantage ποικίλλουν, όπως και τα εμπορικά. Το μηνιαίο κόστος ασφαλίστρων τους μπορεί να είναι υψηλότερο.

Συμπερασματικά:

Χρησιμοποιήστε τα αντικειμενικά δεδομένα και τα στοιχεία για να συγκρίνετε τα σχέδια Medicare Advantage. Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του Medicare για περισσότερες λεπτομέρειες.

Τα μαθήματα MA λειτουργούν καλά για μεγάλο αριθμό ασθενών, αλλά κάνοντας κάποια εργασία αρχικά παραμένει σκόπιμη, καθώς η επιλογή σας πιθανότατα θα κλειδωθεί για πλήρεις 12 μήνες.

Θυμηθείτε, μπορείτε να συμμετάσχετε, να μεταβείτε ή να αφήσετε ένα σχέδιο μάστερ κατά τη διάρκεια της περιόδου ανοικτής εγγραφής (μέσα Οκτωβρίου έως αρχές Δεκεμβρίου). Μπορείτε να συμμετάσχετε σε ένα πρόγραμμα μάστερ οποτεδήποτε κατά τη διάρκεια του έτους μόνο εάν το σχέδιο ΜΑ που επιλέγετε έχει βαθμολογία 5 αστέρων ή εάν μόλις έχετε γίνει επιλέξιμο. Μπορείτε να αποχωρήσετε από ένα σχέδιο ΜΑ και να επιστρέψετε σε ΟΜ μεταξύ 1 Ιανουαρίου και 14 Φεβρουαρίου κάθε έτους.