Το Φαρμακευτικό σας Πρότυπο: Πώς λειτουργεί και τι πρέπει να γνωρίζετε

Εάν έχετε χρειαστεί ποτέ να περάσετε από τα στεφάνια για να πάρετε μια συνταγή που καλύπτεται από την ασφάλιση υγείας σας, έχετε κάποια γνώση από το πρώτο χέρι των φαρμάκων formularies.

Όσον αφορά την ασφάλιση υγείας, τα ναρκωτικά διαφέρουν από τα άλλα ιατρικά έξοδα. Οι ασφαλιστές δεν πληρώνουν για τις συνταγές μέσω κωδικοποιημένης χρέωσης, του τρόπου πληρωμής για επισκέψεις γιατρών, εξετάσεις ή υπηρεσίες νοσοκομείων. Αντ 'αυτού έχουν formularies, ή καταλόγους των εγκεκριμένων φαρμάκων που συμφωνούν να καλύψουν την κάλυψη, έτσι όταν συμπληρώσετε τη συνταγή σας δεν πληρώνετε την πλήρη τιμή.

Η διαδικασία για τα έντυπα υποτίθεται ότι εξοικονομεί χρήματα για εσάς και τον ασφαλιστή σας, αλλά είναι συχνά μια ταλαιπωρία. Για να πάρετε ένα ακριβό φάρμακο που καλύπτεται, μπορεί πρώτα να χρειαστεί να δοκιμάσετε μια παρόμοια, ή να αποδείξει ο γιατρός σας ότι χρειάζεστε και αυτό μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες.

Ακόμα κι αν δεν αντιμετωπίζετε μια τέτοια κατάσταση αυτή τη στιγμή, πάρτε μερικά λεπτά για να μάθετε πώς λειτουργούν τα φόρουμ φαρμάκων. Μπορεί να σας εξοικονομήσει ένα χέρι και ένα πόδι και έναν πονοκέφαλο, κάτω από το δρόμο.

Πώς καθορίζονται οι φόρμες φαρμάκων

Τα φάρμακα σε μια φόρμα επιλέγονται από μια ομάδα εμπειρογνωμόνων ανεξάρτητη από την ασφαλιστική σας εταιρεία, γνωστή ως επιτροπή φαρμακευτικών και θεραπευτικών (P & T). Αυτά τα πάνελ περιλαμβάνουν γιατρούς, νοσηλευτές, φαρμακοποιούς και άλλους κλινικούς εμπειρογνώμονες.

Η επιτροπή P & T αναπτύσσει, διαχειρίζεται και ενημερώνει το έντυπο που λειτουργεί. Η ομάδα συνεδριάζει τακτικά για να συζητά τα νέα φάρμακα, τα δεδομένα ασφάλειας, τις εγκεκριμένες από την FDA πληροφορίες συνταγογράφησης, τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών και τις συστάσεις των γιατρών, προκειμένου να διατηρηθεί η ενημέρωση του φαρμάκου. Ως αποτέλεσμα, τα φάρμακα στο έντυπο μπορούν να αλλάξουν ανά πάσα στιγμή.

Η επιτροπή αφήνει συνήθως τις αποφάσεις σχετικά με το κόστος μέχρι τον ασφαλιστή ή τον διαχειριστή παροχών φαρμακείου, ο οποίος είναι μια τρίτη εταιρεία που χρησιμοποιεί το έντυπο. Όταν δύο ή περισσότερα φάρμακα είναι εξίσου αποτελεσματικά και ασφαλή και σε παρόμοιες τιμές, και οι δύο μπορεί να συμπεριληφθούν στη φόρμα, αν και μπορούν να τεθούν και άλλοι παράγοντες.

Πώς λειτουργούν τα φαρμακεία

Φαρμακοτεχνικές μορφές συχνά ορίζονται ως κατάλογοι φαρμάκων που ο ασφαλιστής υγείας σας συμφωνεί να πληρώσει, τουλάχιστον εν μέρει, για οποιαδήποτε ασθένεια ή ένδειξη. Ενώ αυτό είναι αλήθεια, είναι μια περίπλοκη λίστα που περιλαμβάνει επίσης μια διαδικασία για να σας πάρει το σωστό φάρμακο για την κατάστασή σας, το οποίο μπορεί να μην είναι το πρώτο που συνταγογραφεί ο γιατρός σας.

Οι φόρμες είναι χωρισμένες σε δύο έως πέντε ομάδες με βάση την τιμή, που ονομάζονται επίπεδα. Κάθε βαθμίδα συνδέεται τυπικά με ένα copay, το οποίο είναι ένα κατ 'αποκοπή ποσό που πληρώνετε για το φάρμακο στο φαρμακείο. Ακολουθεί ένα παράδειγμα μιας κοινής μορφής τεσσάρων διαστάσεων, αν και η δική σας μπορεί να είναι ελαφρώς διαφορετική:

• Βαθμίδα 1, $ 20 copay: φάρμακα πολύ χαμηλού κόστους, κυρίως φάρμακα γενικής χρήσης.
• Βαθμίδα 2, copay $ 40: φάρμακα γενικής χρήσης υψηλότερου κόστους και φάρμακα χαμηλού κόστους.
• Βαθμίδα 3, copay $ 60: εμπορικά σήματα για τα οποία δεν υπάρχει γενόσημο.
• Tier 4, $ 100 + copay: φάρμακα υψηλότερου κόστους ή ειδικά φάρμακα όπως η χημειοθεραπεία.

Σε ορισμένα σχέδια υγείας, πρέπει να πληρώσετε την πλήρη τιμή για τα ναρκωτικά μέχρι να συναντήσετε την έκπτωσή σας προτού μπορέσετε να μειώσετε την πληρωμή μόνο copays - αυτό είναι συνηθισμένο σε ένα υψηλό πρόγραμμα εκπτώσεως της ασφάλισης υγείας. Αντί για copays, άλλα formularies μπορεί να χρησιμοποιήσει coinsurance, στο οποίο πληρώνετε ένα ποσοστό του κόστους του φαρμάκου, συνήθως 10% έως 40%.

Επιπλέον, οι φόρμες φαρμάκων διαφέρουν ανάλογα με τον ασφαλιστή και ενδέχεται να έχουν έναν από τους ακόλουθους περιορισμούς:

• Προηγούμενη άδεια: Ο γιατρός σας μπορεί να χρειαστεί να λάβει άδεια από τον ασφαλιστή σας για να συνταγογραφήσει συγκεκριμένο φάρμακο.
• Θεραπεία βημάτων: Προτού μπορέσετε να χρησιμοποιήσετε ένα νέο ή δαπανηρό φάρμακο, πρέπει πρώτα να δοκιμάσετε ένα φάρμακο με χαμηλότερες τιμές για την ίδια ένδειξη.

Αυτές οι διαδικασίες μπορεί να πάρουν λίγο, αλλά αποσκοπούν να διατηρήσουν το κόστος χαμηλό για τον ασφαλιστή σας και εσείς. Σε πολλές περιπτώσεις, "υπάρχουν πιο καινούργια και ακριβότερα φάρμακα που, αν και καινοτόμα και χρήσιμα για ορισμένους ασθενείς, δεν είναι απαραίτητα για τον μεγαλύτερο πληθυσμό ασθενών", λέει η Jennifer Luddy, εκπρόσωπος της Express Scripts, Σε πολλές περιπτώσεις, υπάρχει ένα παρόμοιο φάρμακο που λειτουργεί επίσης και κοστίζει λιγότερο.

Εργάζεστε μέσα στη φόρμα σας

Το μερίδιό σας για το κόστος των φαρμάκων θα εξαρτηθεί από το είδος του ασφαλιστικού σχεδίου που έχετε και ποιο είναι το επίπεδο του φαρμάκου. Σε ένα πιο καθοδηγούμενο σχέδιο υγείας, όπως το HMO ή το EPO, ο γιατρός σας έχει πιθανώς μια επαγγελματική γνώση της συνταγής σας και γνωρίζει ποια φάρμακα να συνταγογραφήσει ή μπορεί εύκολα να το αναζητήσει. Αν έχετε σχέδιο PPO ή σημείου εξυπηρέτησης (POS), μπορεί να σας φανεί χρήσιμο να φέρετε αντίγραφο του εντύπου σας στις επισκέψεις σας, είτε το εκτυπώνετε από την ασφαλιστική σας πύλη είτε φέρετε ένα ηλεκτρονικό αντίγραφο.

Εάν ένα φάρμακο που παίρνετε απομακρύνεται από τη φόρμα, ο ασφαλιστής σας πρέπει να σας δώσει γραπτή ειδοποίηση. Εάν είστε δικαιούχος του Medicare και το φάρμακο σας γίνεται μη συνταγογραφούμενο, μπορεί επίσης να σας χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή αξίας 60 ημερών, ώστε να έχετε το χρόνο να αλλάξετε ένα διαφορετικό φάρμακο.

Ως μέρος των οφελών του φαρμακείου σας, ίσως μπορείτε να εξοικονομήσετε χρήματα αλλάζοντας τον τρόπο με τον οποίο παίρνετε τα ναρκωτικά σας. Οι περισσότεροι φαρμακοποιοί έχουν την επιλογή να λαμβάνετε τα φάρμακά σας με αλληλογραφία αντί να πηγαίνετε σε φαρμακείο τούβλων και κονιάματος. Εάν έχετε ερωτήσεις σχετικά με τα ναρκωτικά σας, μπορείτε να καλέσετε την υπηρεσία παραγγελιοληψίας και να ρωτήσετε τους φαρμακοποιούς της, όπως θα κάνατε αν πήγες αυτοπροσώπως σε φαρμακείο.

Μπορεί να μην γνωρίζετε ότι, όπως οι γιατροί και τα νοσοκομεία, τα φαρμακεία μπορούν επίσης να ανήκουν σε δίκτυο παροχέα. Οι ασφαλιστές έχουν συχνά προτιμήσει τα φαρμακεία δικτύου που προσφέρουν χαμηλότερες τιμές τόσο σε εσάς όσο και στον ασφαλιστή σας για ορισμένα φάρμακα."Ορισμένα σχέδια προσφέρουν ευρεία δίκτυα, αλλά και άλλα μπορούν να προσφέρουν ένα" προτιμώμενο φαρμακείο ", λέει ο Luddy. "Εάν το σχέδιό σας έχει ένα προτιμώμενο δίκτυο, πιθανότατα θα έχετε χαμηλότερο copay αν χρησιμοποιείτε ένα φαρμακείο σε αυτό το προτιμώμενο δίκτυο."

Ελέγξτε τον ιστότοπο του σχεδίου υγείας σας για να δείτε αν υπάρχει ένα προτιμώμενο ή φαρμακείο διεύθυνσης αλληλογραφίας.

Ο Lacie Glover είναι συγγραφέας του προσωπικού στο Investmentmatome, ένας προσωπικός δικτυακός τόπος χρηματοδότησης. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.