Τι είναι η τιμολόγηση ισορροπίας;

Φαίνεται ότι αυτή η σελίδα μπορεί να είναι ξεπερασμένη. Επισκεφτείτε τον κόμβο υγείας της Investmentmatome για το πιο πρόσφατο περιεχόμενο.

Εάν είχατε την ατυχή εμπειρία να λάβετε ένα απροσδόκητα μεγάλο ιατρικό λογαριασμό, μπορεί να χρειαστεί να μάθετε τι σημαίνει τιμολόγηση ισορροπίας. Η τιμολόγηση του υπολοίπου προκύπτει όταν οι ασθενείς χρεώνονται τη διαφορά μεταξύ των συνολικών χρεώσεων του παρόχου (δηλ. Του ποσού που χρεώθηκε ο γιατρός σας ή άλλος πάροχος υπηρεσιών για μια υπηρεσία που λάβατε) και τι επιτρεπόταν και πληρώθηκε από το σχέδιο ασφάλισης υγείας. Αυτή η πρακτική χρέωσης συμβαίνει συχνότερα όταν λαμβάνετε υπηρεσίες εκτός δικτύου.

Γιατί συμβαίνει η τιμολόγηση του ισοζυγίου;

Ας ξεκινήσουμε με ένα μάθημα ιστορίας. Πριν από την ανάπτυξη των προγραμμάτων διαχειριζόμενης φροντίδας στη δεκαετία του 1970, τα προγράμματα υγείας "αποζημιώσεων" ήταν ο κυρίαρχος τύπος ασφάλισης υγείας. Αυτά τα σχέδια λειτουργούσαν ως εξής: Οι ασθενείς πλήρωναν γιατρούς ή νοσοκομεία άμεσα για τη φροντίδα τους και υπέβαλαν αξιώσεις για το σχέδιο περί "αποζημίωσης" για την επιστροφή τους. Τα σχέδια δεν πλήρωναν πάντα το πλήρες ποσό, έτσι οι ασθενείς έμειναν με την ισορροπία.

Η επόμενη γενιά της ασφάλισης υγείας έφερε οργανώσεις φροντίδας με φροντίδα, στις οποίες οι πάροχοι άρχισαν να συνάπτουν απευθείας συμβόλαια με σχέδια υγείας και συμφώνησαν να παρέχουν εκπτώσεις στις τιμές τους σε αντάλλαγμα για μεγαλύτερο όγκο ασθενών και ταχύτερη πληρωμή. Αυτές οι συμβάσεις περιόρισαν την ικανότητα του πάροχου να χρεώνει τους ασθενείς για περισσότερο από ό, τι επέτρεπε το σχέδιο - σε μεγάλο βαθμό μέσω αυτών που αναφέρονται ως ρήτρες "κρατήστε αβλαβείς". Αυτό σημαίνει ότι οι συμβάσεις μεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών υγείας και των παρόχων δεν επέτρεψαν στους παρόχους να χρεώσουν τον ασθενή για δαπάνες πέραν των συμβάσεων για το συγκεκριμένο σχέδιο ασφάλισης υγείας - μια λύση για το θέμα που είδαμε με σχέδια αποζημίωσης στα οποία οι ασθενείς έμειναν με υπολειπόμενα υπόλοιπα, ακόμη και με ασφάλιση.

Το πρόβλημα έρχεται εδώ με τη φροντίδα εκτός δικτύου. Αυτοί οι πάροχοι δεν συμμορφώνονται με τις ίδιες συμβατικές απαιτήσεις επειδή έχουν επιλέξει να μην συμπεριλαμβάνονται ως παροχείς δικτύου. Ελλείψει κρατικών περιορισμών, είναι ελεύθεροι να εισπράξουν το ποσό που χρεώνεται. Η ασφάλιση υγείας σας μπορεί να "επιτρέψει" και να πληρώσει έως ένα ορισμένο ποσό των χρεώσεων και κάθε υπόλοιπο πέραν του καταβεβλημένου ποσού θα σας αφήσει να πληρώσετε - εξ ου και ο όρος "τιμολόγηση υπολοίπου".

Ένα παράδειγμα

Ας υποθέσουμε ότι η ασφάλιση υγείας καλύπτει το 100% των επιτρεπόμενων χρεώσεων για φροντίδα εντός δικτύου, αλλά μόνο το 50% για τη φροντίδα εκτός δικτύου. Έχετε μια διαδικασία απεικόνισης που εκτελείται σε μια εγκατάσταση εκτός δικτύου, και ο πάροχος σας χρεώνει $ 2.000. Η ασφάλιση υγείας σας "επιτρέπει" μόνο $ 400 για τη διαδικασία.

Από τη στιγμή που βγήκατε εκτός δικτύου, η ασφάλειά σας πληρώνει μόνο το 50% της επιτρεπόμενης χρέωσης των $ 400, αφήνοντας σας ευθύνη ύψους $ 200. Ωστόσο, ο παροχέας εξακολουθεί να αναμένει να καταβληθεί το σύνολο των 2.000 δολαρίων που χρεώθηκε, αυξάνοντας το συνολικό σας κόστος κατά $ 2.000 μείον $ 400 ή $ 1.600. Ως εκ τούτου, καταλήγετε να πληρώσετε $ 1.800 για τη σάρωση σας.

Γιατί η τιμολόγηση του υπολοίπου αυτού του προβλήματος;

• Είναι περίπλοκο. Όπως δείχνει το παραπάνω παράδειγμα, η τιμολόγηση του ισοζυγίου μπορεί να δυσχεράνει την πρόβλεψη εξωφρενικών εξόδων. Όταν παρουσιάστηκε με ένα παρόμοιο παράδειγμα, λιγότεροι από το 16% των Αμερικανών ορθά υπολογίζουν σωστά τις αναμενόμενες δαπάνες τους από την περίθαλψη εκτός δικτύου, σύμφωνα με το Kaiser Family Foundation. Επίσης, οι κανονισμοί σχετικά με την τιμολόγηση του υπολοίπου ποικίλλουν ανά κράτος.
• Η παραμονή στο δίκτυο δεν είναι πάντα εύκολη. Σίγουρα, η εξεύρεση ενός γιατρού για την επίσκεψη προληπτικής φροντίδας σας που είναι στο δίκτυο μπορεί να μην είναι όλα τόσο περίπλοκα. Αλλά όταν πρόκειται για μια επείγουσα ή ακόμα και προγραμματισμένη διαδικασία που περιλαμβάνει πολλούς γιατρούς και εγκαταστάσεις, ίσως δεν γνωρίζετε καν ότι πηγαίνετε έξω από το δίκτυο. Ο αναισθησιολόγος ή ο χειρουργός που έρχεται για να δώσει μια δεύτερη γνώμη, για παράδειγμα, μπορεί να μην είναι στο δίκτυο, ακόμα κι αν είναι ο κύριος χειρουργός σας. Εάν η διαδικασία σας περιλαμβάνει εργαστηριακή ή παθολογική εργασία, πολλά νοσοκομεία θα αποστείλουν δείγματα σε εξωτερικές ομάδες που ενδέχεται να είναι ή όχι στο δίκτυο.
• Οι χρεώσεις ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό. Οι καταναλωτές αντιμετωπίζουν ένα αδιαφανές σύστημα τιμολόγησης με μεγάλη ποικιλία χρεώσεων από τον πάροχο στον πάροχο. Για παράδειγμα, μια μελέτη Investmentmatome Health διαπίστωσε ότι τα νοσοκομεία μπορεί να χρεώνουν έως και 50 φορές περισσότερο για την ίδια διαδικασία. Η τιμολόγηση εξισορρόπησης εκθέτει τους ασθενείς στην πλήρη ισχύ ενός απρόβλεπτου συστήματος τιμολόγησης.
• Τα δίκτυα γίνονται όλο και μικρότερα. Ενώ δεν είναι σαφές πόσοι ασθενείς αναζητούν φροντίδα εκτός δικτύου, μια μελέτη του California Healthcare Foundation του 2006 κατέδειξε ότι το 11% των ασθενών πάει έξω από το δίκτυο κάθε χρόνο. Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα προκάλεσε την άνοδο των στενών δικτύων παρόχων, αυξάνοντας ενδεχομένως τη χρήση υπηρεσιών εκτός δικτύου.
• Τα ανώτατα όρια εκτός τσέπης από το νόμο για την προσιτή φροντίδα ισχύουν μόνο για τη φροντίδα στο δίκτυο. Τα ανώτατα όρια εκτός τσέπης είναι θετικά, καθώς βοηθούν στην προστασία σας από την δαπανηρή ιατρική περίθαλψη, αλλά δεν ισχύουν για τη φροντίδα εκτός δικτύου. Αυτό σημαίνει ότι θα μπορούσατε να καταλήξετε με δεκάδες χιλιάδες στους ιατρικούς λογαριασμούς και η ασφαλιστική σας εταιρεία δεν θα θεωρηθεί υπεύθυνη.

Έχετε χρεωθεί ισορροπία; Ακολουθούν ορισμένες επιλογές:

• Απευθυνθείτε στο ασφαλιστικό σας σχέδιο για πρόσθετη κάλυψη. Ακολουθούν οι συμβουλές για την προσφυγή σε μια άρνηση ασφαλιστικής κάλυψης υγείας.
• Διαπραγματευτείτε με τους παρόχους για έκπτωση ή, εάν η τιμολόγηση του υπολοίπου είναι αδικαιολόγητη, μια πλήρη διαγραφή.
• Προσφυγή σε κρατικό εξωτερικό συμβούλιο προσφυγών. Εάν οι ασφαλιστές και οι πάροχοι αρνούνται να σας βοηθήσουν, σκεφτείτε να πάτε στην κυβέρνηση.

Ισορροπίστε την εικόνα με την ευχαρίστηση του Shutterstock.