Τι είναι η επεξήγηση των οφελών (EOB);

Μετά την επίσκεψη στο γιατρό, οι περισσότεροι άνθρωποι λαμβάνουν μια εξήγηση των παροχών, ή EOB, από την ασφαλιστική τους εταιρεία. Αλλά τι είναι; Συνήθως ονομάζεται "όχι λογαριασμός", αλλά μοιάζει με ένα. Εάν έχετε λάβει ένα EOB και η αρχική αντίδρασή σας ήταν σύγχυση, δεν είστε μόνοι. Εδώ είναι μια κατανομή ενός τυπικού EOB.

Πληροφορίες στην κορυφή του EOB σας

Στην κορυφή του EOB περιλαμβάνεται ο τηλεφωνικός αριθμός διεύθυνσης και εξυπηρέτησης πελατών της ασφαλιστικής σας εταιρείας, ώστε να μπορείτε να τις καλείτε με ερωτήσεις. Επίσης, κοντά στην κορυφή είναι το όνομά σας, το όνομα του κύριου αντισυμβαλλομένου και ο αριθμός ταυτότητας ασθενούς σας (ID). Εάν είστε ο κύριος ασφαλισμένος, το όνομά σας μπορεί να είναι εκεί δύο φορές.

Το άλλο μέρος στην κορυφή είναι οι πληροφορίες του παροχέα υπηρεσιών υγείας σας. Σε πολλές περιπτώσεις, αυτός θα είναι ο γιατρός σας, αλλά εάν είχατε πραγματοποιήσει απεικόνιση ή εργαστηριακή εργασία, θα μπορούσε να είναι το όνομα της εγκατάστασης. Αυτή η ενότητα θα περιλαμβάνει επίσης ημερομηνία επεξεργασίας και αριθμό αξίωσης. Ο αριθμός απαίτησης δεν είναι ο αριθμός ταυτότητάς σας ή ο αριθμός πολιτικής σας, δεδομένου ότι κάθε υπηρεσία που τιμολογείται στην ασφάλιση υγείας σας έχει διαφορετικό αριθμό αξίωσης. Η ημερομηνία της διαδικασίας είναι η ημέρα που η ασφάλειά σας ολοκληρώνει την απόφασή της σχετικά με την απαίτηση.

Πληροφορίες στο σώμα του EOB σας

Κάτω από τις πληροφορίες ταυτοποίησης, η ασφαλιστική σας εταιρεία συνήθως περιλαμβάνει μια σύντομη δήλωση ή έναν πίνακα που συνοψίζει την αξίωση. Ο πίνακας είναι συγκεχυμένος, οπότε ας το ξεπεράσουμε λεπτομερώς. Λάβετε υπόψη ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν οργανώνουν τα τραπέζια EOB με τον ίδιο τρόπο, επομένως οι στήλες που βλέπετε μπορεί να είναι διαφορετικές από αυτές που είναι εδώ.

Ημερομηνία υπηρεσίας: Κάθε γραμμή αρχίζει συνήθως με την ημερομηνία της υπηρεσίας - την ημέρα που είδατε τον γιατρό ή τη στιγμή που εκτελέστηκε η διαδικασία. Εάν το EOB σας είναι για μια διαδικασία εξωτερικής παραμονής, κάθε γραμμή θα έχει την ίδια ημερομηνία. Αλλά αν γινόταν δεκτός στο νοσοκομείο και παρέμεινε εν μία νυκτί ή αν είχατε μια πολύπλοκη σειρά υπηρεσιών, θα μπορούσατε να αναφέρετε περισσότερες από μία ημερομηνίες.

Ιατρικοί κωδικοί χρέωσης: Κάθε υπηρεσία που λαμβάνετε αναγνωρίζεται από έναν κωδικό, ο οποίος καθορίζει τον τρόπο χρέωσής σας. Υπάρχουν τέσσερα είδη κωδικών που θα μπορούσαν να εμφανιστούν στο EOB σας.

• Κωδικοί HCPCS: Πέντε αριθμοί που προσδιορίζουν τα αναλώσιμα και τα ναρκωτικά που χρησιμοποιούνται κατά την επίσκεψη σε εξωτερικούς ασθενείς. Το HCPCS είναι το σύστημα κωδικοποίησης κοινής διαδικασίας υγειονομικής περίθαλψης.
• Κωδικοί CPT: Πέντε αριθμοί που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό διαδικασιών ή δοκιμών που εκτελούνται από πάροχο. Το CPT σημαίνει τρέχουσα διαδικαστική ορολογία. Οι κώδικες CPT αποτελούν μέρος του HCPCS.
• Κωδικοί ICD-9: Σύστημα κωδικών που αντιστοιχεί σε κάθε διάγνωση και διαδικασία. Οι κωδικοί ICD-9 προέρχονται από τη διεθνή ταξινόμηση των ασθενειών, την ένατη αναθεώρηση.
• Κωδικοί εσόδων: Σύστημα για τον προσδιορισμό της θέσης μιας διαδικασίας ή υπηρεσίας εσωτερικού νοσηλείας και του ποσού σε δολάρια που σχετίζεται με τη διαδικασία. Οι κωδικοί εσόδων συνδέονται με τους άλλους τρεις κωδικούς και βοηθούν στην ομαδοποίηση παρόμοιων χρεώσεων.

Είναι σημαντικό να σημειώσουμε ότι δεν θα έχουν όλες οι τέσσερις κωδικούς σε κάθε EOB. Εάν το EOB σας είναι για αξίωση εσωτερικού νοσηλείας, θα έχει τους κωδικούς διαδικασίας ICD-9, τους κωδικούς διάγνωσης ICD-9 και τους κωδικούς εσόδων. Εάν το EOB προορίζεται για υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών, θα έχει μόνο κωδικούς διάγνωσης HCPCS, CPT και ICD-9.

Τόπος παροχής υπηρεσιών: Αυτός ο κωδικός προσδιορίζει τη διευκόλυνση που επισκεφθήκατε. Η ασφαλιστική σας εταιρεία μπορεί να μην καλύπτει ορισμένες διαδικασίες εκτός εάν εκτελούνται σε συγκεκριμένο περιβάλλον, όπως νοσοκομείο ή επείγουσα μονάδα φροντίδας.

Χρέωση: Αυτό είναι το ποσό που ο πάροχος χρέωσε την ασφαλιστική σας εταιρεία. Αυτός είναι ο λόγος που θα χρεωνόσασταν αν δεν είχατε ασφάλιση υγείας.

Επιτρεπόμενο ποσό: Εάν ο πάροχος είναι στο ασφαλιστικό σας δίκτυο, αυτό είναι το ποσό για κάθε υπηρεσία που έχει συμφωνηθεί από την ασφαλιστική σας εταιρεία και τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης. Εάν μια γραμμή είναι κενή για αυτήν τη στήλη, η ασφάλειά σας πιθανώς δεν καλύπτει αυτήν την υπηρεσία.

Δεν καλύπτεται ποσό: Αυτό είναι το ποσό που η ασφάλειά σας δεν θα πληρώσει για μια υπηρεσία. Εάν είναι ίση με το τέλος, η ασφάλειά σας πιθανώς δεν καλύπτει αυτή την υπηρεσία.

Κωδικός αιτίας: Αυτός ο κώδικας εξηγεί γιατί μια υπηρεσία δεν καλύφθηκε ή πώς διεκπεραιώθηκε μια αξίωση. Οι κωδικοί αιτίων είναι συνήθως σε ξεχωριστή σελίδα ή μετά τον πίνακα EOB.

Copayment ή Copay: Το σταθερό ποσό που πληρώνετε εκ των προτέρων για κάθε υπηρεσία. Για πολλές υπηρεσίες, αυτό είναι το μοναδικό ποσό για το οποίο είστε υπεύθυνος και ίσως το καταβάλατε όταν λάβατε την υπηρεσία. Η αντιπαροχή δεν υπολογίζεται στην εκπεστέα αξία σας.

Αφαιρέσιμος: Το ποσό που πληρώνετε πριν το σχέδιό σας καλύπτει την υπηρεσία. Η έκπτωση μπορεί να μην ισχύει για κάθε υπηρεσία. Ορισμένες υπηρεσίες ενδέχεται να καλύπτονται και θα είστε υπεύθυνοι μόνο για την αποπληρωμή. Θα είστε υπεύθυνοι για υπηρεσίες που δεν καλύπτονται από το σχέδιο υγείας σας και αυτές οι πληρωμές δεν πηγαίνουν προς την εκπεστέα αξία σας.

Ποσοστό παροχών ή ποσοστό που καλύπτεται: Αυτό είναι το ποσοστό που καλύπτει η ασφάλειά σας για πάροχο δικτύου. Δεν έχουν όλα τα EOBs αυτή τη στήλη, αφού συνήθως καθορίζονται για παροχείς εντός δικτύου και εξηγούνται στην περίληψη των οφελών σας.

Ποσό ΠΛΗΡΩΜΗΣ: Το ποσό δολαρίου που η ασφαλιστική σας εταιρεία συμφωνεί να πληρώσει ο παροχέας σας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, έχουν κάνει την πληρωμή προτού λάβετε το EOB σας.

Λόγω ασθενούς: Το ποσό που είστε υπεύθυνος για την πληρωμή στον πάροχο. Αν το ποσό είναι ίσο με το ποσό και το έχετε ήδη καταβάλει, το κόστος καλύφθηκε για αυτή την υπηρεσία από εσάς και την ασφαλιστική σας εταιρεία.Εάν είναι μεγαλύτερη από την αντιπαροχή ή δεν έχετε ήδη πληρώσει ένα copay στον πάροχο, θα πρέπει να αναμένετε ένα λογαριασμό από τον πάροχο.

Επεξήγηση της εικόνας Οφέλη μέσω του Shutterstock.