Κάλυψη Medicare: Αρχίζει να αλλάζει 'Γύρος μεσάνυχτα

Από την Adria Gross

Μάθετε περισσότερα για την Adria στην ιστοσελίδα μας Ρωτήστε έναν σύμβουλο

Φανταστείτε ότι πηγαίνετε στην αίθουσα έκτακτης ανάγκης με πόνο στο στήθος και ο γιατρός που σας υπηρετεί σας αποστέλλει στη ΜΕΘ για ολονύκτια παρατήρηση. Το επόμενο πρωί, οι πόνοι έχουν σταματήσει και εσείς στέλνετε στο σπίτι … μόνο για να λάβετε ένα συγκλονιστικό νομοσχέδιο που δηλώνει ότι η διαμονή σας στη ΜΕΘ δεν καλύπτεται ως "νοσηλεία" από το Medicare Part A. Μόνον οι υπηρεσίες του γιατρού καλύφθηκαν, ΣΙ.

"Εισαγάγετε στο νοσοκομείο" δεν σημαίνει πάντα αυτό που οι άνθρωποι νομίζουν ότι σημαίνει, και αυτό έχει οδηγήσει σε σύγχυση, μεγάλη αναστάτωση και τεράστιους λογαριασμούς νοσοκομείων για μερικούς. Προέρχεται από τους κανόνες του Medicare για τα δύο μεσάνυχτα και τα τρία μεσάνυχτα.

Προκειμένου να καλύπτεται από το τμήμα Medicare Part A (νοσηλεία και φαρμακευτική αγωγή), ένα άτομο πρέπει να παραμείνει σε νοσοκομείο για δύο ή περισσότερες νύχτες ως εισήγαγε τον ασθενή σε νοσοκομειακή περίθαλψη. Η νοσοκομειακή περίθαλψη των τριών νυχτερινών νοσοκομείων απαιτείται για να συμφωνήσει η Medicare να καλύψει μια μεταγενέστερη διαμονή σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης ή ειδικευμένου νοσηλευτικού ιδρύματος.

Ένας ασθενής μπορεί να έχει την εντύπωση ότι εισήχθη και υποβλήθηκε σε θεραπεία σε νοσοκομειακή περίθαλψη, όταν στην πραγματικότητα η θεραπεία ή η διαδικασία διεξήχθη σε εξωτερικούς ασθενείς ή ο ασθενής παρακολουθήθηκε ως εξωτερικός ασθενής. Στις περιπτώσεις αυτές, μόνο οι ιατρικές υπηρεσίες και οι υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών καλύπτονται από το μέρος B του Medicare, με συναφείς υποτιθέμενους φόρους και αποζημιώσεις. Περαιτέρω, εάν ένας ασθενής Medicare εγκαταλείψει το νοσοκομείο και μεταφερθεί σε ένα απολυτήριο ή εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα, η περίθαλψη σε αυτή την περίθαλψη δεν θα καλυφθεί από το Μέρος Α της Medicare εκτός αν ο ασθενής έχει ανταποκριθεί για πρώτη φορά στην απαίτηση διαμονής τριήμερου νοσηλείας. Αυτό αυξάνει σημαντικά τα απρόβλεπτα έξοδα ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης.

Κάλυψη για εσωτερικές ή εξωτερικές νοσηρές διαδικασίες

Επί του παρόντος, το νοσοκομείο ενημερώνει έναν ασθενή ότι γίνεται δεκτός για χειρουργική επέμβαση ή για μια διαδικασία. Εδώ ξεκινάει το πρόβλημα για πολλούς. Αυτό που ο ασθενής μπορεί να μην γνωρίζει και μπορεί να μην το λέει σαφώς μέχρι να είναι πολύ αργά, είναι ότι δεν έγιναν δεκτοί ως νοσοκομειακοί, αλλά ως εξωτερικοί ασθενείς (υπό παρατήρηση).

Αυτή η κατάσταση δεν προκαλεί μόνο σύγχυση και αναστάτωση. έχει σημαντικές συνέπειες για την κάλυψη του Medicare. Ως εξωτερικός ασθενής, ο ασθενής πρέπει να πληρώσει για:

• Νοσοκομείο δωμάτιο και το διοικητικό συμβούλιο.
• Φάρμακα.
• Αποκατάσταση / εξειδικευμένες αμοιβές νοσηλείας αν αυτός ή αυτή πηγαίνει σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Οι ημερήσιες αμοιβές αποκατάστασης κυμαίνονται συχνά μεταξύ $ 400 και $ 800 ημερησίως, χωρίς να συμπεριλαμβάνονται πρόσθετες αμοιβές για φυσικοθεραπεία, λογοθεραπεία ή / και επαγγελματική θεραπεία.

Η ιστοσελίδα του Medicare αναφέρει:

"Είσαι ένας εσωτερικός ασθενής ξεκινώντας όταν είστε τυπικά παραδεχόμενος σε νοσοκομείο με εντολή ιατρού. Η μέρα πριν είστε απελευθερωμένος είναι η τελευταία μέρα σας.

"Είσαι ένας εξωτερικός ασθενής νοσοκομείου εάν λαμβάνετε υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, υπηρεσίες παρατήρησης, εξωτερική χειρουργική επέμβαση, εργαστηριακές εξετάσεις, ακτινογραφίες ή οποιεσδήποτε άλλες νοσοκομειακές υπηρεσίες και ο γιατρός δεν έχει έγραψε εντολή να σε παραδεχτεί σε νοσοκομείο ως νοσηλευτής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είστε εξωτερικός ασθενής, ακόμη και αν περάσετε τη νύχτα στο νοσοκομείο.

"Σημείωση: Οι υπηρεσίες παρατήρησης είναι υπηρεσίες νοσοκομειακής περίθαλψης που παρέχονται για να βοηθήσουν τον ιατρό να αποφασίσει εάν ο ασθενής πρέπει να γίνει δεκτός ως νοσηλευόμενος ή να απολυθεί. Οι υπηρεσίες παρατήρησης μπορούν να δίνονται στο τμήμα έκτακτης ανάγκης ή σε άλλη περιοχή του νοσοκομείου.

"Η απόφαση για εισαγωγή νοσοκομείων στο νοσοκομείο είναι μια πολύπλοκη ιατρική απόφαση βασισμένη στην κρίση του γιατρού σας και την ανάγκη για ιατρικά αναγκαία νοσοκομειακή περίθαλψη. Η εισαγωγή στο νοσοκομείο είναι γενικά κατάλληλη όταν αναμένεται να χρειαστείτε 2 ή περισσότερες μέρες νυκτερινής ιατρικής περίθαλψης, αλλά ο γιατρός σας πρέπει να διατάξει την εισαγωγή και το νοσοκομείο πρέπει να σας παραδεχτεί επισήμως για να γίνει εσωτερικός.

Η γρήγορη μετακίνηση είναι κρίσιμη

Σε μια πρόσφατη τριήμερη περίοδο, δύο διαφορετικές περιπτώσεις που σχετίζονται με αυτό το θέμα απευθύνονταν στην MedWise Insurance Advocacy. Στην πρώτη περίπτωση, ο ασθενής ήταν ακόμα στο νοσοκομείο και ήταν σε θέση να έχει το νοσοκομείο να αλλάξει το καθεστώς του από "εισαγόμενο εξωτερικό ασθενή, υπό παρατήρηση" σε "εισαγόμενο ενδονοσοκομειακό". Αυτό απέτρεψε μεγάλο οικονομικό βάρος.

Στη δεύτερη περίπτωση, ήταν πολύ αργά για να ζητήσετε μια τροποποίηση. Πριν από τη νοσηλεία, ο ασθενής πληροφορήθηκε ότι επρόκειτο να γίνει δεκτός. Μέχρι τη στιγμή που συνειδητοποίησε ότι είχε γίνει δεκτός ως εξωτερικός ασθενής, είχε απαλλαγεί από το νοσοκομείο και έστειλε σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης για πέντε ημέρες. Ήταν πλέον υποχρεωμένος να πληρώσει το πλήρες νομοσχέδιο rehab προτού απελευθερωθεί. Δεδομένου ότι ο πελάτης αυτός ήταν ήδη έξω από το νοσοκομείο, ήταν αδύνατο να αναθεωρηθεί το νοσοκομειακό καθεστώς του "εισαγόμενου εξωτερικού ιατρείου" στο "νοσοκομείο παραδεκτό".

Εάν ένας ασθενής δεν καλύπτεται από το Μέρος Α και δεν έχει συμπληρώσει το Medicare, θα καλύπτεται για το Μέρος Β (εξωτερικό ιατρείο) μόνο στο 80% του επιτρεπόμενου ποσοστού 100%. Πολλοί ασθενείς με περιορισμένο προϋπολογισμό δεν μπορούν να αντέξουν τέτοιες αστρονομικές και εκπληκτικές αμοιβές.

Τι μπορείς να κάνεις

Αυτή η έλλειψη διαφάνειας εκ μέρους των νοσοκομείων είναι τουλάχιστον ανησυχητική. Τι μπορεί να γίνει γι 'αυτό;

Τα νοσοκομεία πρέπει να δώσουν σαφή επικοινωνία με τους ασθενείς σχετικά με την κατάσταση εισδοχής τους και την κάλυψη Medicare στην κορυφή κάθε σχεδίου θεραπείας. Οι ασθενείς και οι οικογένειές τους πρέπει να γνωρίζουν τη δυνατότητα σύγχυσης σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο γίνονται δεκτοί - «είσοδος στα νοσοκομεία» ή «είσοδος εξωτερικών ασθενών» - και να θέτουν ερωτήσεις από τους γιατρούς ή τα νοσοκομεία τους πριν ή μετά την παραλαβή τους στο νοσοκομείο. Μάθετε πώς το νοσοκομείο σχεδιάζει να κατηγοριοποιήσει τη διαμονή σας και εάν θα αντιμετωπιστεί η επακόλουθη υποξεία φροντίδα και αν τηρηθεί η ελάχιστη διαμονή τριήμερου νοσηλείας.

Είναι αρκετά δύσκολο να περάσετε από ιατρικές διαδικασίες ή χειρουργικές επεμβάσεις. δεν υπάρχει κανένας λόγος να συνθέσουμε την κατάσταση ανακαλύπτοντας ότι το Medicare δεν θα καλύπτει νοσοκομειακές θεραπείες ή θεραπευτική αγωγή αποκατάστασης λόγω νοσοκομειακής περίθαλψης σε νοσοκομείο.