Συμβουλές για την άσκηση αίτησης για άρνηση ασφαλιστικής κάλυψης υγείας

Όταν χρειάζεστε ιατρική περίθαλψη, το τελευταίο πράγμα που θέλετε είναι να ανησυχείτε για το αν η ασφάλιση υγείας θα την καλύψει. Δυστυχώς, ο ιατρικός σας ισχυρισμός μπορεί να απορριφθεί για πολλούς λόγους. Ευτυχώς έχετε κάποια προσφυγή να πάρετε την ασφαλιστική εταιρεία να αντιστρέψει την απόφασή της.

Το δικαίωμά σας να ασκήσετε προσφυγή σε μια απορριφθείσα αξίωση επεκτάθηκε στο πλαίσιο του νόμου για την προσιτή φροντίδα. Τώρα, η ασφαλιστική σας εταιρεία οφείλει να σας ενημερώσει για ποιο λόγο απορρίφθηκε η αξίωσή σας και έχετε έως και έξι μήνες για να ασκήσετε έφεση.

" ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ: 5 λόγοι για τους οποίους το σχέδιο ασφάλισης υγείας σας θα αρνηθεί την ιατρική σας αξίωση

Μπορείτε να μεγιστοποιήσετε τις πιθανότητες επιτυχίας της προσφυγής σας ακολουθώντας αυτές τις συμβουλές.

1. Κατανοήστε γιατί απορρίφθηκε η αξίωσή σας

Πριν μπορέσετε να αντιμετωπίσετε μια άρνηση διεκδίκησης, πρέπει να καταλάβετε γιατί απορρίφθηκε. Η επεξήγηση των παροχών (EOB), ένα τυποποιημένο έντυπο που αποστέλλεται από την ασφαλιστική εταιρεία κάθε φορά που η απαίτησή σας εγκρίνεται ή απορρίπτεται, χρησιμοποιεί κωδικούς για να εξηγήσει πώς έφτασε η εταιρεία στην απόφασή της. Τα περισσότερα EOBs θα παρέχουν επίσης ένα κλειδί στους κώδικες, ώστε να μπορείτε να μάθετε τι σημαίνουν. Εάν ακόμα δεν είστε σίγουροι για ποιο λόγο απορρίφθηκε η αξίωση, καλέστε την εταιρεία και ρωτήστε. Έχετε το δικαίωμα σε αυτές τις πληροφορίες και ο ασφαλιστής έχει την ευθύνη να το εξηγήσει με όρους που μπορείτε να καταλάβετε.

2. Εξαλείψτε πρώτα τα εύκολα προβλήματα

Μερικές φορές η αξίωσή σας απορρίφθηκε μόνο λόγω σφάλματος εισαγωγής δεδομένων, όπως ψευδώνυμο, ασφαλιστικού αριθμού ή λανθασμένης ημερομηνίας υπηρεσίας. Διαβάστε προσεκτικά όλα τα έγγραφα από την ασφαλιστική σας εταιρεία και αναζητήστε λάθη. Εάν το βρείτε, ζητήστε από την ασφαλιστική εταιρεία να το διορθώσει προτού προχωρήσετε. Εάν πρόκειται για λάθος εκ μέρους του ιατρού σας, ζητήστε τη να διορθώσει το πρόβλημα και να υποβάλετε ξανά την αξίωση.

3. Συγκεντρώστε τα αποδεικτικά στοιχεία σας

Βεβαιωθείτε ότι έχετε όλα τα αποδεικτικά στοιχεία που δείχνουν ότι οι υπηρεσίες που θέλετε να καλύπτονται είναι ιατρικά απαραίτητες. Οι παραπομπές, οι συνταγές από το γιατρό σας και κάθε χρήσιμη πληροφορία σχετικά με το ιατρικό σας ιστορικό μπορεί να βοηθήσουν την αίτησή σας να εγκριθεί για δεύτερη φορά. Εσείς ή ο γιατρός σας θα θελήσετε επίσης να αναφέρετε το ενημερωτικό δελτίο ή την κατευθυντήρια γραμμή της ιατρικής σας πολιτικής για το θεραπευτικό σας πρόγραμμα. Αυτά είναι συχνά διαθέσιμα στο διαδίκτυο μέσω της ιστοσελίδας του σχεδίου υγείας σας.

4. Υποβάλετε τη σωστή γραφική εργασία

Μπορεί να χρειαστεί να γράψετε μια επιστολή στην ασφαλιστική σας εταιρεία. Αν το κάνετε, βεβαιωθείτε ότι έχετε συμπεριλάβει τον αριθμό της αξίωσής σας και τον αριθμό στην κάρτα ασφάλισης υγείας σας. Ωστόσο, ο ισχυρισμός σας μπορεί να υποβληθεί σε πιο σύντομη επεξεργασία εάν χρησιμοποιήσετε το τυποποιημένο έντυπο αίτησης της ασφαλιστικής εταιρείας. Η εξήγηση των παροχών που λάβατε πρέπει να σας ενημερώνει για το πώς να κάνετε ένσταση κατά της απόφασης ή μπορείτε να καλέσετε απευθείας την ασφαλιστική σας εταιρεία και να μάθετε πώς να κάνετε έκκληση.

5. Μείνετε οργανωμένοι

Η ασφαλιστική εταιρεία διαθέτει το δικό της εσωτερικό σύστημα για την παρακολούθηση του ιατρικού σας αιτήματος και των επακόλουθων εκκλήσεων. Πρέπει να είστε εξίσου οργανωμένοι για να βεβαιωθείτε ότι παρακολουθείτε κάθε λεπτομέρεια που μπορεί να κάνει τη διαφορά. Κρατήστε όλα τα χαρτιά σας σε ένα μέρος και πάρτε προσεκτικές σημειώσεις κατά τη διάρκεια κάθε τηλεφωνικής κλήσης με την ασφαλιστική εταιρεία. Ζητήστε το όνομα και τον τίτλο εργασίας του ατόμου με τον οποίο μιλάτε και σημειώστε την ημερομηνία της συνομιλίας και τα επόμενα βήματα. Θα πρέπει επίσης να ζητήσετε αυτό που ονομάζεται "αριθμός αναφοράς κλήσης" και αν υποβληθεί έφεση, πάρτε τον "αριθμό εικόνας εγγράφου". Αυτές οι πληροφορίες θα σας βοηθήσουν να δημιουργήσετε την υπόθεσή σας και να βεβαιωθείτε ότι ο επόμενος πράκτορας εξυπηρέτησης πελατών στον οποίο μιλάτε μπορεί γρήγορα αποκτήστε πρόσβαση σε όλα τα απαραίτητα αρχεία για να προωθήσετε τη διαδικασία προσφυγής προς τα εμπρός.

6. Δώστε προσοχή στη χρονολογική σειρά

Είναι εύκολο να καλέσετε την ασφαλιστική εταιρεία μια φορά και μετά να το ξεχάσετε, αλλά πρέπει να συνεχίσετε. Ρυθμίστε ένα σύστημα για να θυμηθείτε να ακολουθήσετε. Εάν ένας πράκτορας εξυπηρέτησης πελατών σας πει ότι πρόκειται να υποβάλει εκ νέου την αξίωσή σας και θα χρειαστεί περίπου μια εβδομάδα για επεξεργασία, σημειώστε στο ημερολόγιό σας για να καλέσετε πίσω σε μια εβδομάδα για να ελέγξετε την κατάσταση. Η εταιρεία είναι πιο πιθανό να μετακινήσει την αξίωσή σας μέσω του αγωγού εάν εφαρμόσετε μια μικρή ήπια πίεση.

7. Μην πυροβολείτε τον αγγελιοφόρο

Η άρνηση της απαίτησης είναι τρομακτική. Αν περιμένετε την έγκρισή σας προτού μπορέσετε να κάνετε δοκιμές ή μια απαραίτητη διαδικασία, μπορεί να είναι ακόμα χειρότερη. Αλλά μην ξεχνάτε ότι το άτομο στο άλλο άκρο του τηλεφώνου δεν είναι πιθανώς ο υπεύθυνος για να αρνηθεί την αξίωσή σας. Θα μπορούσε να είναι πολύτιμος σύμμαχος, γι 'αυτό να την αντιμετωπίσουμε με ευγένεια και σεβασμό. Αν βρεθείτε να αναστατωθείτε, εξηγήστε ότι ανησυχείτε πολύ για την περίπτωσή σας, αλλά ξέρετε ότι δεν είναι δικό της λάθος.

8. Βγείτε στο επόμενο επίπεδο

Μέχρι τώρα, απευθύνετε την απόφαση απευθείας στην ασφαλιστική σας εταιρεία. Αν όμως η αξίωσή σας απορριφθεί για δεύτερη φορά, μπορεί να έχετε μια ακόμα πιθανότητα να αλλάξετε γνώμη. Ο νόμος για την προσιτή ιατροφαρμακευτική περίθαλψη απαιτεί από τα κράτη να προβούν σε εξωτερική διαδικασία αναθεώρησης για την άρνηση ιατρικών ισχυρισμών. Ελέγξτε τον ιστότοπο Centres for Medicare και Medicaid Services για να δείτε εάν το κράτος σας έχει εφαρμόσει τις νέες οδηγίες ακόμη.

9. Επιταχύνετε τα πράγματα

Εάν χρειάζεστε επειγόντως ιατρική περίθαλψη, ενδέχεται να μην είστε σε θέση να περιμένετε για την εσωτερική διαδικασία έκκλησης της εταιρείας για να εκτελέσετε την πορεία της. "Μπορείτε να καταθέσετε μια επείγουσα έφεση εάν η χρονολογική σειρά για τη διαδικασία τυπικής προσφυγής θα έθετε σε σοβαρό κίνδυνο τη ζωή σας ή την ικανότητά σας να ανακτήσετε τη μέγιστη δυνατή λειτουργία", λέει η Healthcare.gov. Σε τέτοιες περιπτώσεις, αρχειοθετήστε ταυτόχρονα εσωτερικές και εξωτερικές προσφυγές.Εάν είστε πολύ άρρωστος για να το φροντίσετε μόνοι σας, ο γιατρός σας μπορεί να υποβάλει εξωτερική έκκληση για λογαριασμό σας.

Ασφαλιστική μορφή μέσω του Shutterstock.